Home › 募集中 › 読者サポーター募集 | Co-Co Life☆女子部 2000-10-07 読者サポーター募集 | Co-Co Life☆女子部 姓名 ふりがな姓:ふりがな名: 性別:–なし–男性女性LGBT 生年月日（例1980/06/13): メール 郵便番号 都道府県 市区郡 町名・番地 電話 携帯 サポーター登録のきっかけ:–なし–Co-Co Life本誌サポーター募集チラシCo-Co Life WebサイトCo-Co Life メールマガジンFacebookTwitterinstagram友人・知人からその他 障害1(大分類):–なし–身体障害精神障害発達障害知的障害 障害1(中分類):上肢下肢上下肢体幹視覚聴覚言語・そしゃく心臓腎臓ぼうこう、もしくは直腸小腸肝臓呼吸器免疫不全うつ躁うつ（双極性）統合失調症てんかん神経症・不安障害（PTSD・パニック障害）適応障害パーソナリティ障害（人格障害）解離性障害 高機能性自閉症・アスペルガー症候群 注意欠陥・多動性障害（ADHD） 学習障害（LD） 知的障害その他 障害1(等級):–なし–1級2級3級4級5級6級7級ABC1度2度3度4度取得予定 障害2(大分類):–なし–身体障害精神障害発達障害知的障害 障害2(中分類):上肢下肢上下肢体幹視覚聴覚言語・そしゃく心臓腎臓ぼうこう、もしくは直腸小腸肝臓呼吸器免疫不全うつ躁うつ（双極性）統合失調症てんかん神経症・不安障害（PTSD・パニック障害）適応障害パーソナリティ障害（人格障害）解離性障害 高機能性自閉症・アスペルガー症候群 注意欠陥・多動性障害（ADHD） 学習障害（LD） 知的障害その他 障害2(等級):–なし–1級2級3級4級5級6級7級ABC1度2度3度4度取得予定 障害3(大分類):–なし–身体障害精神障害発達障害知的障害 障害3(中分類):上肢下肢上下肢体幹視覚聴覚言語・そしゃく心臓腎臓ぼうこう、もしくは直腸小腸肝臓呼吸器免疫不全うつ躁うつ（双極性）統合失調症てんかん神経症・不安障害（PTSD・パニック障害）適応障害パーソナリティ障害（人格障害）解離性障害 高機能性自閉症・アスペルガー症候群 注意欠陥・多動性障害（ADHD） 学習障害（LD） 知的障害その他 障害3(等級):–なし–1級2級3級4級5級6級7級ABC1度2度3度4度取得予定 障害4(大分類):–なし–身体障害精神障害発達障害知的障害 障害4(中分類):上肢下肢上下肢体幹視覚聴覚言語・そしゃく心臓腎臓ぼうこう、もしくは直腸小腸肝臓呼吸器免疫不全うつ躁うつ（双極性）統合失調症てんかん神経症・不安障害（PTSD・パニック障害）適応障害パーソナリティ障害（人格障害）解離性障害 高機能性自閉症・アスペルガー症候群 注意欠陥・多動性障害（ADHD） 学習障害（LD） 知的障害その他 障害4(等級):–なし–1級2級3級4級5級6級7級ABC1度2度3度4度取得予定 補助具1:–なし–白杖盲人安全つえ補聴器車いす(手動)車いす(電動)歩行器義肢(義手)義肢(義足)装具(上肢)装具(下肢)装具(靴型)装具(体幹)座位保持装置歩行補助杖重度障害者用意思伝達装置補助犬ペースメーカーストーマ(人工肛門・人工膀胱)酸素ボンベその他福祉器具は使用していない 補助具2:–なし–白杖盲人安全つえ補聴器車いす(手動)車いす(電動)歩行器義肢(義手)義肢(義足)装具(上肢)装具(下肢)装具(靴型)装具(体幹)座位保持装置歩行補助杖重度障害者用意思伝達装置補助犬ペースメーカーストーマ(人工肛門・人工膀胱)酸素ボンベその他福祉器具は使用していない 補助具3:–なし–白杖盲人安全つえ補聴器車いす(手動)車いす(電動)歩行器義肢(義手)義肢(義足)装具(上肢)装具(下肢)装具(靴型)装具(体幹)座位保持装置歩行補助杖重度障害者用意思伝達装置補助犬ペースメーカーストーマ(人工肛門・人工膀胱)酸素ボンベその他福祉器具は使用していない 読者モデルにご応募の方はこちらにチェックお願いいたします。別途ご連絡させていただきます。: ブログを開設されている方はリンク先URLを教えてください: 関連記事 個人協賛の決済がクレジットカードに対応しました 【終了しました】抽選で５名に1000円の商品券をプレゼント。就労に関するアンケートにお答えください。 Co-Co Life☆女子部大阪版が創刊！ Co-Co Life☆女子部がタレント事務所を始めます 団体協賛お申し込みフォーム 個人協賛お申し込みフォーム スタッフ登録フォーム
